Pyometra - livmoderinflammation hos hund

Greyhound dricker vatten ur en skål på en gräsmatta. Ökad törst kan vara ett symptom på livmoderinflammation. 
Pyometra är en varbildande livmoderinflammation som är vanlig hos tikar. Det beskrivande sjukdomsnamnet härstammar från grekiska pus (var) och metra från metrus (livmoder) eftersom sjukdomen vanligen leder till att tiken får en förstorad, varfylld livmoder.

Varför är pyometra en viktig sjukdom?

Livmoderinflammation är en av de vanligaste sjukdomarna hos tikar av alla raser och den vanligaste orsaken till bukoperation på tikar. Varje år drabbas cirka 8000 tikar i Sverige, och i genomsnitt drabbas var fjärde tik av sjukdomen innan de fyllt 10 år. Pyometra är en allvarlig sjukdom, som leder till döden om den inte behandlas. Trots moderna behandlingsmetoder kan vissa tikar få komplikationer och det inte alla som överlever en operation. Dödligheten i sjukdomen är cirka tre till fyra procent. Eftersom sjukdomen är så vanlig är det många tikar som drabbas och behandlingen medför stora kostnader för djurägare och försäkringsbolag.

Trots mycket forskning om pyometra är det fortfarande mycket man inte vet om dess utveckling, men det är både hormoner och bakterier som bidrar till utvecklingen av sjukdomen. Hormonerna (någon slags rubbning i hormonbalansen eller ökad känslighet för normala hormonnivåer) gör livmodern mottaglig för infektion med bakterier. Den dominerande bakterien vid livmoderinflammation är Escherichia coli (vanlig bakterie i tarmen).

Hur märker man om tiken drabbats av pyometra?

Livmoderinflammationens förlopp kan vara allt ifrån plötslig död i chock pga. kraftig reaktion på bakterier som förökar sig i blodbanorna eller bakteriegifter i blodet. Sjukdomen kan också ha en långsammare gradvis utveckling över flera löpcykler med tilltagande symtom.

Ett vanligt förekommande sjukdomstecken är variga, brun-röda, illaluktande flytningar från slidmynningen (förutsatt att livmoderhalsen är öppen, i vissa fall kan den vara sluten och då syns inga flytningar). Andra vanliga symptom är feber eller undertemperatur, ökade hjärt- och andningsfrekvenser, ökad törst, ökad urinering, sänkt allmäntillstånd, slöhet, ont i buken, minskad aptit, kräkningar eller diarré. Det är inte alla tikar som har de vanligaste symptomen. Ibland kan bakbenshälta eller stelhet vara det enda anledningen till att djurägaren märker att något är fel med tiken. Då är det också svårare för en veterinär att misstänka livmoderinflammation direkt.

För att efter en första veterinärundersökning bekräfta diagnosen livmoderinflammation undersöks ofta tikens buk med ultraljud eller röntgen. Där syns den vätskefyllda och förändrade livmodern. Ofta tar veterinären även blodprover för att kontrollera hur kroppens övriga organ fungerar och om de är påverkade av sjukdomen.

Vissa raser drabbas oftare än andra

För att undersöka om det fanns skillnader i förekomsten av livmoderinflammation mellan olika hundraser genomfördes vid Sveriges Lantbruksuniversitet en forskningsstudie med hjälp av data från försäkringsbolaget Agrias databas. 30 hundraser undersöktes med avseende på risken att utveckla pyometra. Resultaten visade att vissa raser har högre risk att utveckla pyometra än andra.

Raser med hög risk att utveckla sjukdomen var: Långhårig collie, rottweiler, cavalier king charles spaniel, golden retriever och engelsk cocker spaniel. Raser med låg risk att utveckla pyometra var: drever, schäfer, miniatyrtax, tax (vanlig storlek) och hamiltonstövare. I en finsk studie från 1998, fann man också en något ökad risk för nio raser. Dessa resultat tyder på att det finns någon ärftlig egenskap som bidrar till utvecklingen av livmoderinflammation (se längre fram för mer resultat av denna studie).

Riskfaktorer?

Livmoderinflammationer uppträder framför allt hos medelålders och äldre tikar. Dock kan tikar i alla åldrar drabbas om de hormonbehandlats för uppskjutande av löpning eller med vissa ”abortsprutor” (östrogener). Symtomen på sjukdomen uppträder vanligen två till tre månader efter löp, under perioden ”efterlöpet” (metöstrus). Vissa fall diagnosticeras inte förrän tiken är i viloperioden mellan löpen (anöstrus), men då har sjukdomen sannolikt funnits redan i efterlöpsperioden. När pyometra inducerats av en hormonbehandling kan sjukdomstecknen uppträda mycket snart efter avslutad behandling.

Pyometra kan dock förekomma med eller utan cystiska förändringar i livmoderslemhinnan, och riktigt hur många av livmoderinflammationerna som börjar med CEH vet man idag inte. Det är dock sannolikt så att en livmoder med vätskefyllda cystor är sämre på att bli av med de bakterier som normalt sett kommer in livmodern under förlöp och löpning. En möjlig skyddande faktor är skendräktighet. Just nu gör vi en forskningsstudie som undersöker möjliga riskfaktorer och skyddande faktorer för livmoderinflammationer, så mer information om detta kommer snart.

Hur behandlas pyometra?

Den vanligaste enda helt effektiva behandlingen för pyometra är kirurgisk, det vill säga bortopererande av livmoder och äggstockar (ovariohysterektomi). Efter det kirurgiska ingreppet är tiken kvar ett till två dygn på sjukhuset i okomplicerade fall. I de fall där komplikationer uppstår (tex blödningar, att livmodern är så skör att den spricker eller då det har blivit bukhinneinflammation), kan tiken behöva behandlas många dagar på djursjukhuset.

Vissa tikar har så nedsatt allmäntillstånd att de inte överlever, trots intensivvårdsbehandling, så pyometra är verkligen en sjukdom att ta på allvar. Efter en ovariohysterektomi ses ”biverkningar” hos vissa av tikarna som har att göra med avsaknaden av hormonproduktion. Vanliga biverkningar till själva operationen är viktuppgång (trots samma matintag), ökad aptit, förändrad pälskvalitet (syns framför allt hos långhåriga raser) och i 10 procent av fallen urinläckage (inkontinens).

I de fall där det finns ett mycket starkt önskemål att använda tiken till avel finns det möjlighet att behandla sjukdomen medicinskt, om livmoderhalsen är öppen och tikens allmäntillstånd inte är allvarligt dämpat. Vid medicinsk behandling använder man medel som både öppnar livmoderhalsen och drar samman livmodern så att varet töms ut. Samtidigt behandlar man med antibiotika mot bakterieinfektionen under lång tid, cirka veckor.

Hur uppkommer sjukdomen?

Pyometra är resultatet av en samverkan mellan en förändrad livmoder och potentiellt sjukdomsframkallande bakterier.

Hormonernas roll

Den utlösande orsaken till pyometra är ännu inte klarlagd trots mycket forskning inom området. Först trodde forskarna att hormonnivåerna skulle vara förändrade hos tikar som får sjukdomen, och detta undersöktes. Både progesteron och östrogen (i höga koncentrationer) har visat sig kunna stimulera livmodern och orsaka cystisk endometrie hyperplasi (CEH) i experimentella studier. Men man fann att blodets nivåer av hormonerna progesteron (dräktighetshormonet) och östrogen (löphormonet) är normala hos tikar med pyometra jämfört med friska tikar. Därför är den nu mest förekommande teorin är att livmodern har en onormal reaktion på normala hormonnivåer. Detta gör att livmodern förändras och blir mottaglig för infektion med bakterier.

Hormonerna i blodet, och mängden av respektive hormonreceptorer i vävnaderna, spelar en avgörande roll för livmoderns försvar mot infektioner. Det är sannolikt att östrogenpåverkan (under förlöp och löp, ”löphormonet”) ändrar livmoderns slemhinna så att den blir mindre mottaglig för E. coli infektion. Detta sker genom att hormonet stimulerar celldelning och ändrar epitelcellernas utseende, ytstruktur och kolhydratsammansättning. Däremot under påverkan av progesteron (dräktighetshormonet) är immunförsvaret i livmodern nedtryckt för att inte stöta bort foster och livmoderhalsen stängd, vilket underlättar för bakterietillväxt. Progesteronet leder till ökad körteltillväxt, sekretion och minskad aktivitet av livmodermuskulaturen. Tikar har höga progesteronnivåer i blodet i 70-100 dagar efter varje löpning, oavsett om de är dräktiga eller inte, vilket skiljer dem från många andra djurslag. Och sannolikt är det just denna långa infektionsbenägna period som är orsaken till att så många tikar får livmoderinflammation.

Bakteriernas roll

Vid bakteriell undersökning av livmoderinnehåll vid pyometra isoleras i de flesta fall bakterier och i ungefär 70 procent av fallen Escherichia coli, ofta i renkultur. Denna bakterie förekommer normalt i tarmfloran och i den vaginala bakteriefloran hos 20-40% av friska tikar, och är också den bakterie som är vanligast vid urinvägsinfektion hos hundar. Det är normalt att bakterier vandrar in i livmodern när livmoderhalsen är öppen under höglöpet. Det troligaste är att det är de bakterier som ändå råkar finnas i vaginan som orsakar livmoderinflammation och som har vissa speciella egenskaper som gör att de kan sätta sig fast och växa till.

En del forskningsstudier har påvisat bakterier i den friska livmodern under vissa stadier av reproduktionscykeln då livmoderhalsen är öppen (förlöp och höglöp), medan andra författare hävdar att livmodern konstant är steril. I normalfallet försvinner dock bakterierna från livmodern och är inte kvar under efterlöpsperioden.

Hos tikar som får pyometra kan dock inte livmodern göra sig av med bakterierna. När väl bakterieinfektionen har etablerat sig har den goda möjligheter att utvecklas speciellt eftersom livmoderhalsen är funktionellt stängd, och progesteronet gör att miljön är bra för tillväxt av bakterier med mycket sekret, nedtryckt immunförsvar och få muskelkontraktioner. Vilka faktorer som gör att bakterier som finns i den normala bakteriefloran blir kvar och etablerar en infektion i livmodern är inte utrett.

Det har visats att E. coli har speciell fästningsförmåga till livmoderceller och speciellt till slemhinna som är stimulerad av progesteron. Sannolikt har även dessa bakteriestammar egenskaper (virulensfaktorer) som gör att just de är extra patogena (sjukdomsframkallande) och svåra för immunförsvaret att oskadliggöra. Det har visats att tikar, som lider av pyometra samtidigt har en urinvägsinfektion och ofta med samma bakteriestam. Denna bakteriestam, åtminstone beträffande E. coli, härstammar från djurets tarmkanal. Det saknas fortfarande studier som klargör om urinvägar eller livmoder infekteras först. Vid urinvägsinfektioner hos människa har man också konstaterat att mottagliga individer har vissa predisponerande faktorer (faktorer som ökar risken för sjukdomen) som gör att bakterierna fäster bättre på just dessa individers slemhinna än hos andra. Det vore troligt att en sådan individuell predisposition också förekommer hos hundar med pyometra.

Endotoxiner= ”giftiga bakteriedelar”

Förekomsten av bakterier och dess toxiner i livmodern och värddjurets immunologiska svar på denna infektion påverkar flertalet av kroppens organ. Vissa bakterier (som E. coli) har komponenter i sin yttre cellvägg, som kallas endotoxiner. Endotoxinet frigörs då bakterierna tillväxer eller sönderfaller, vilket sker ständigt t ex i tarmens normalflora. I friska djur absorberas en liten mängd endotoxin från tarmfloran ut i det cirkulerande blodet för att oskadliggöras i levern och sedermera utsöndras. Endotoxinerna är inte direkt giftiga, men biologiskt aktiva och sätter igång en massa reaktioner i kroppen, som stimulering av kroppens immunförsvar och frisättning av massor av aktiva ämnen (så kallade inflammationsmediatorer eller cytokiner). Detta är bra till en viss grad, men om immunförsvaret reagerar med en generell inflammation där frisättningen av olika cytokiner stimulerar varandra i en kaskadform, kan det bli skadligt för individen. Om en hög koncentration av endotoxiner når ut i cirkulationen och leverns avgiftningskapacitet överskrids kan detta leda till cardiovaskulär depression och sekundär chock, ofta med dödlig utgång.

Endotoxiner och pyometra

Många av symtomen vid pyometra (t ex ökad urinering) orsakas av den effekt som cirkulerande endotoxiner har på kroppens organ. Det har också visats att endotoxiner ger upphov till de vanliga symtomen vid sepsis (förekomst av förökande bakterier i blodsystemet och generell inflammation), speciellt vid fall med dödlig utgång. Därför har man diskuterat att behandla tikar med pyometra med antikroppar riktade mot endotoxinerna, eller att hämma den risk för generell frisättning av inflammationsmediatorer som kan initieras av endotoxinerna. I två forskningsstudier fann man att endotoxinnivåerna i blodet var förhöjda hos tikar med livmoderinflammation. I en av dessa studier uppmättes högre nivåer hos de individer som inte överlevde jämfört med nivåerna hos de tikar som överlevde operationen. Det betyder att man skulle kunna mäta endotoxinnivåerna före en operation för att kunna avgöra hur prognosen ser ut, eller om tiken inte kommer att klara en operation. Två andra studier av tikar med pyometra kunde dock inte uppmäta några förhöjda endotoxinnivåer hos tikar med livmoderinflammation. Det skulle därför kanske vara ännu bättre om man kunde använda sig av ett annat blodvärde eller analys som reflekterar endotoxinpåverkan hos tikarna med pyometra och var enklare och billigare att använda.

Nya svenska forskningsresultat om livmoderinflammationer

I de skandinaviska länderna är det ovanligt att friska tikar kastreras. I Sverige sker det endast på grund av sjukdom, vilket gör att cirka 7 procent av tikarna kastreras. I andra länder ser siffrorna helt annorlunda ut. I USA kastreras så många som 85 procent av alla tikar, och i Australien mer än 50 procent. Detta innebär att vi i Sverige har tillgång till en hundpopulation som drabbas av pyometra, och är medvetna om att sjukdomen är ett stort problem. De forskningsresultat vi får fram kan vara till nytta för hundar i hela världen, även i länder där man inte upplever sjukdomen som ett stort problem eftersom att tikarna i så stor utsträckning kastreras.

Forskningen rörande pyometra har tidigare i historien, sedan 1930-talet, huvudsakligen fokuserat på de hormonella faktorer som anses predisponera livmodern för en bakterieinfektion och utvecklandet av pyometra. Endast ett fåtal arbeten har ägnats åt undersökningar av de sjukdomsorsakande bakterierna och systemiska konsekvenser av infektionen i livmodern. Kompletta undersökningar av frekvensen pyometra i hundpopulationen i stort har inte heller utförts, trots den vanliga förekomsten av sjukdomen. Syftet med de forskningsstudier som ingår i detta pyometra-projekt var att undersöka epidemiologiska, bakteriella och inflammatoriska aspekter av sjukdomsutvecklingen vid pyometra. Ökad kunskap inom dessa områden kommer att leda till utvecklandet av optimerade behandlingsrutiner och ökade möjligheter att på sikt minska eller förhindra uppkomsten av sjukdomen. Här följer en kort sammanfattning av några forskningsresultat om pyometra som genomförts med bidrag från Agria Djurförsäkringar

Var fjärde tik drabbas av livmoderinflammation innan de fyllt 10 år

I denna forskningsstudie analyserades data från hundar försäkrade i försäkringsbolaget Agria. Informationen användes till att undersöka om det fanns några skillnader i förekomsten av pyometra med avseende på ras och även om ålder vid insjuknande skiljer sig mellan raserna. Av de tikar som ingick i studien drabbades i genomsnitt drabbades 23-24 procent av pyometra före 10 års ålder! Denna andel varierade mellan 10 procent och 54 procent beroende på ras. Resultaten av denna forskningsstudie visade att det finns viktiga ras- och åldersrelaterade skillnader i förekomsten av pyometra. Raser med en hög risk att utveckla pyometra är långhårig collie, rottweiler, cavalier king charles spaniel, golden retriever, berner sennenhund och engelsk cocker spaniel. Raser med låg risk att utveckla sjukdomen är drever, schäfer, tax (miniatyr och normalstor) och hamiltonstövare. Eftersom det finns så stora rasskillander i förekomsten av sjukdomen är det troligt att några genetiska faktorer påverkar sjukdomsutvecklingen. Vilket också kan innebära att man på sikt kan vidta avelsåtgärder i högriskraser för att minska förekomsten av sjukdomen om man kunde detektera dessa bakomliggande genetiska faktorer.

Pyometra är inte en smittsam sjukdom

För att utvärdera om de bakteriekloner som orsakar pyometra är nära besläktade utfördes en genotypisk undersökning av Escherichia coli (E. coli), den bakterie som vanligen isoleras vid sjukdomen. Resultaten visar att infektionen i livmodern hos olika tikar inte orsakas av en eller ett fåtal bakteriekloner. Bakteriestammarna uppvisar en stor variation vilket tyder på att ursprunget är kopplat till tikens normala bakterieflora, och inte en smitta mellan olika hundar. Alla bakterieisolat från en och samma livmoder är dock av identisk genotyp, det vill säga. likadana. I fall av pyometra och samtidig subklinisk urinvägsinfektion, är både livmoder och urinvägar infekterade med samma bakteriestam.

Resistenta bakterier inte orsak till återfall

För att ta reda på om den höga risken för återfall för medicinskt behandlade pyometrapatienter kan bero på antibiotikaresistenta bakterier utfördes en ytterligare forskningsstudie.

Vid antibiotikabehandling av tikar med pyometra grundar sig valet av preparat oftast på studier av bakterien E. coli gjorda i andra länder och främst gällande urinvägsinfektioner på hund. I denna studie undersöktes antimikrobiell känslighet hos E. coli för de i hundpraktik mest använda antibiotikapreparaten. Bakteriestammarna var isolat från både tikar med pyometra och hundar med urinvägsinfektioner. Dessutom jämfördes resultaten med motsvarande siffror från en liknande samling med 10 år äldre data för att avgöra om någon skillnad i resistensutvecklingen kunde identifieras. I regel är resistensen för antimikrobiella preparat låg, och inga större förändringar utvecklades under tio års tid. Hos bakterieisolat från pyometra är känsligheten högre för ampicillin, streptomycin och tetracykliner jämfört med urinvägsisolat inskickade från djur som behandlats på större djursjukhus. Det är dock ingen skillnad när urinvägsisolat från mindre djurkliniker jämförds med pyometraisolat. Generellt sett bör således inte resultat från undersökningar av E. coli från urinvägsinfektioner användas som bas för val av antibiotika vid behandling av pyometra.

Tikar med pyometra har förhöjda blodnivåer av endotoxin

Förekomst och inverkan av cellväggskomponenter (endotoxiner) från Gram-negativa bakterier som E. coli i sjukdomsutvecklingen av pyometra undersöktes i en klinisk studie som är under granskning. Hos andra djurslag har koncentrationer av prostaglandin F2á (som mäts genom sin stabila metabolit 15-keto-13,14-dihydro-PGF2á) (PG-metabolit) visat sig vara en känslig indikator för endotoxin i blodet och dessutom att frisätts denna prostaglandin lokalt vid inflammationer i livmodern. Därför utvärderades om koncentrationen endotoxin i blodet var korrelerad med PG-metabolitnivåerna även hos tikar med pyometra samt hur halten av endotoxiner relaterade till andra blodbilds- och biokemiska analyser. Resultaten bekräftade att tikar med pyometra har förhöjda nivåer av endotoxin och PG-metabolit i blodet. Analys av PG-metabolit kan dessutom användas som en indikator för endotoxinpåverkan eftersom dess nivåer är signifikant korrelerade med halten av endotoxin. Eftersom PG-metabolitanalysen är jämförelsevis pålitlig och kostnadseffektiv, kan den vara ett värdefullt hjälpmedel för att avgöra graden av endotoxinpåverkan vid pyometra.

Prostaglandin metabolit analys – ett framtida prognostisk eller diagnostiskt test?

Koncentrationer av PG-metabolit i blodet hos tikar med pyometra eller cystisk endometrie hyperplasi (CEH) undersöktes för att avgöra om nivåerna kunde särskilja de båda sjukdomstillstånden Vidare utfördes en rad biokemiska och blodbildsanalyser samt bedömningar om kliniskt status hos patienterna. Tikar med pyometra har signifikant högre nivåer av PG-metabolit i blodet jämfört med tikar med CEH och friska kontroller. Som ensam analys var PG-metabolit bäst av samtliga analyser när det gäller att avgöra om en tik led av pyometra eller CEH. Om både analys av bandformer av neutrofiler och PG-metabolit nivåer användes i diagnostiken kunde samtliga fall av pyometra och CEH särskiljas. PG-metabolit analys kan dessutom användas som ett mått på hur allvarligt sjukdomstillståndet hos en tik med pyometra. PG-metabolit nivåerna var nämligen korrelerade till allvarlighet av sjukdomen mätt genom antal dagar patienten fick stanna på djursjukhuset efter operation samt förekomsten av ett systemiskt inflammationssvar (kopplas ihop med ökad dödlighet).

Publikationer

Publikationer i vetenskapliga tidskrifter:
Hagman, R., Kindahl, H., Lagerstedt, A.-S., 2006. Pyometra in bitches induces endotoxaemia and increased levels of Prostaglandin F2α metabolite. Acta Veterinaria Scandinavica 47, 55-68.

Hagman, R., Kindahl, H., Fransson, B.A., Bergström, A., Ström Holst, B., Lagerstedt, A.-S, 2005. Differentiation between pyometra and cystic endometrial hyperplasia in bitches by prostaglandin F2α metabolite analysis. Theriogenology 66 (2006) 198-206.

Hagman, R., Greko, C., 2005. Antimicrobial resistance in Escherichia coli from canine pyometra and urinary tract infections. The Veterinary Record 157, 193-197.

Hagman R., 2004. New aspects of canine pyometra – studies on epidemiology and pathogenesis. Doctoral thesis, Veterinaria 182, Swedish University of Agricultural Sciences, Uppsala, Sweden. pp 55.

Hagman, R., Kühn, I., 2002. Escherichia coli strains isolated from the uterus and urinary bladder of bitches suffering from pyometra; comparison by restriction enzyme digestion and pulsed-field gel electrophoresis. Veterinary Microbiology 84: 143-153.

Egenvall, A., Hagman, R., Bonnet, B.N., Hedhammar, Å., Olsson, P., Lagerstedt, A.-S., 2001. Breed risk of pyometra in insured dogs in Sweden. Journal of Veterinary Internal Medicine 15: 530-538.

Övervikt

Minst 30% av alla hundar lider av övervikt.

Läs mer

Cancer

Mänsklig livstil ger hundar cancer

Läs mer

Giftigt för hund

Lista på ämnen som kan orsaka förgiftning hos din hund.

Läs mer

Förgiftning

Förgiftning av råttgift, allt vanligare bland hundar

Läs mer

Gillar? 18 av 19 gillade, 4,7 i betyg